VII - RAPPORTO SANITA’ 2009

(Presentato presso Palazzo Marini il 15 Giugno 2010 alla presenza del Ministro della Salute Ferruccio Fazio)

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7.1. - LA SPESA DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

 Il livello di finanziamento complessivo, cui concorre ordinariamente lo Stato, da destinare alla

spesa del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) per l’anno 2009 è stato definito in 103,511 miliardi

di euro dalle seguenti disposizioni legislative:

a. 102,285 miliardi di euro, così come fissato dal Nuovo Patto per la Salute del

28 settembre 2006 recepito con l’intesa tra lo Stato e le regioni e le province

autonome del 5 ottobre 2006 e successivamente aggiornato dall’articolo 1,

comma 796 lettera a) della legge finanziaria per il 2007 (legge 27 dicembre

2006, n.296) comprensivo del finanziamento a carico dello Stato per

l’ospedale “Bambino Gesù” pari a 50,00 milioni di euro che, ai sensi di quanto

previsto dall’art.22,comma 6, del DL78/2009 convertito nella legge 102/2009,

deve essere direttamente erogato all'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù. A

detto importo di 102,285 miliardi di euro si aggiungono le risorse illustrate nei

successivi punti;

b. ulteriori 0,400 miliardi di euro a parziale copertura delle maggiori esigenze

finanziarie derivanti dalla abolizione disposta per il 2008 della quota fissa sulla

ricetta per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale;

c. il decreto-legge 154/2008 che ha integrato i suddetti importi per 0,434 miliardi

di euro a titolo di integrale copertura delle maggiori esigenze finanziarie

derivanti dalla predetta abolizione disposta per il 2008 della quota fissa sulla

ricetta

d. 0,398 miliardi di euro, secondo quanto previsto dal combinato disposto di cui

all’articolo 3, commi 131 e 139 della citata legge 244/07, a titolo di concorso

dello Stato al finanziamento della spesa sanitaria a copertura dei maggiori oneri

contrattuali per il biennio economico 2006-2007;

e. 0,184 miliardi di euro a titolo di concorso per il rinnovo delle convenzioni di

cui all’articolo 79, comma 2, del decreto-legge 112/08 convertito con modificazioni

nella legge 133/08;

f. 0,163 miliardi di euro a titolo di finanziamento per la medicina penitenziaria

in attuazione di quanto previsto dall’art.2, comma 283 lettera c) della legge

244/07;

g. 0,067 miliardi di euro a titolo di finanziamento per l’assistenza sanitaria in

favore degli extracomunitari emersi e regolarizzati ai sensi dell’art. 1-ter del

decreto-legge 78/2009 convertito nella legge 102/2009;

h. 0,700 miliardi di euro, quale quota annuale a valere su quella stabilita per il

triennio 2007-2009 a titolo di Fondo transitorio, istituito dal predetto articolo

1, comma 796 lettera b), della legge 296/06, alla cui ripartizione tra le Regioni

interessate da elevati disavanzi si provvede secondo le modalità stabilite dal

2

decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell’economia e

delle finanze, del 23 aprile 2007;

i. 0,192 miliardi di euro dei minori gettiti fiscali derivanti dalle norme sul cuneo

fiscale in materia di IRAP (legge296/2006, articolo 1, comma 270)

Di seguito al sisma della regione Abruzzo avvenuto in data 6 aprile 2009 e per effetto delle

disposizioni contenute nel decreto-legge 39/2009, il finanziamento di cui al punto a) ha subìto un

decremento di 0,420 miliardi di euro per effetto delle economie complessive derivanti

dall’attuazione delle disposizioni in materia di razionalizzazione della spesa farmaceutica territoriale

di cui al comma 1 del citato articolo 13 del decreto-legge 39/2009; contestualmente, a valere sui

0,420 miliardi di euro, sono state accantonati 0,040 miliardi di euro, a titolo di quota finalizzata in

favore dell’Abruzzo al fine di coprirne il fabbisogno aggiuntivo determinato dagli eventi sismici,

mediante un corrispondente incremento del fondo transitorio di accompagnamento di cui all'articolo

1, comma 796, lettera b), della legge 27 dicembre 2006, n. 296, in funzione delle emergenti difficoltà

per il completamento ed il consolidamento del Piano di rientro dai disavanzi sanitari della regione

Abruzzo a causa degli eventi sismici.

La spesa complessiva effettiva del SSN sostenuta nel 2009, desunta dai dati del Nuovo Sistema

Informativo Sanitario (NSIS) del 4° trimestre 2009, alla data del 22 marzo 2010, viene intesa

quale somma dei costi di produzione delle funzioni assistenziali con i saldi della gestione straordinaria

e di quella relativa all’intramoenia ed ammonta a 109,669 miliardi di euro, di cui 109,064 miliardi

di euro riferiti alle regioni e alle province autonome 1 e 0,606 miliardi di euro agli altri enti

del SSN finanziati direttamente dallo Stato 2 (Tabelle SA-1, SA-2).

L’ammontare della spesa delle regioni sottoposte ai piani di rientro anche per l’anno 2009 è

stata oggetto di analisi volte ad individuare l’eventuale presenza di rischi di contabilizzazione che saranno

oggetto di specifico riscontro in sede di invio del dato di conto consuntivo previsto per il prossimo

30 giugno 2010.

E’ necessario ricordare che, a partire dall’anno 2008, la rilevazione dei conti del SSN è effettuata

attraverso un nuovo modello CE (conto economico) molto più analitico del precedente e con la

possibilità di isolare meglio alcune tipologie di ricavo e di costo oltre che permettere un più agevole

consolidamento sia regionale dei conti aziendali che nazionale dei conti regionali.

Il rapporto tra spesa complessiva del SSN e PIL si attesta al 7,2 %. L’incremento percentuale

della spesa complessiva del SSN a livello nazionale rispetto al 2008 è del 2,4 %, mentre quello regionale

è pari al 2,3 %, rilevandosi tra gli aumenti, quello più elevato nella P.A. di Trento e la riduzione

per la P.A. di Bolzano anche in virtù di riclassificazioni contabili che hanno determinato la fuoriuscita

di spesa sociale prima presente in ambito sanitario.

1 Non sono state considerate le voci di costo “Ammortamenti”, “Svalutazione crediti”, “Svalutazione attività finanziarie”

in attesa di specifiche indicazioni sulle modalità di calcolo delle stesse. I dati del SIS possono divergere in parte

da quelli forniti dall’ISTAT che sono elaborati secondo la metodologia SEC 95, a causa di differenti criteri utilizzati

per la rilevazione di alcune voci di finanziamento / ricavo e di spesa / costo.

2 Croce Rossa Italiana, Istituti Zooprofilattici sperimentali, Università (per borse di Studio ai medici specializzandi),

Cassa DD.PP. (per rimborso mutui pre-riforma).

3

La spesa media pro-capite nazionale è di 1.826 euro, mentre il valore medio riferito alle regioni

e alle province autonome è di 1.816 euro. A livello territoriale 3 (cfr. tabella SA -2) si riscontra

un’ampia variabilità, con il valore minimo di 1.671 euro della Sicilia e i valori massimi, notevolmente

oltre la media nazionale, di Bolzano, V. Aosta, Trento, Liguria e, nel meridione, Molise.

La rappresentazione dei costi per funzioni di spesa, con riferimento ai costi integrali di produzione

del SSN è contenuta nelle Tabelle SA-3, SA-4 e nell’Appendice.

L’analisi che segue viene effettuata, invece, sugli aggregati di spesa della tabella SA-1, anche

con riferimento all’andamento della spesa rispetto all’esercizio precedente.

Personale

In tale voce è ricompreso il costo del personale delle aziende sanitarie, degli IRCCS pubblici

e dei Policlinici universitari pubblici appartenente ai ruoli sanitario, professionale, tecnico e amministrativo

nonché il costo relativo alla corresponsione dell’indennità per il personale universitario (“indennità

De Maria”). La spesa ammonta a 36,132 miliardi di euro, con un incremento del 2,5 % rispetto

al 2008. Tale valore sconta il rinnovo contrattuale relativo al biennio 2008-2009, per l’anno

2009, per il personale del comparto del SSN nonché la corresponsione dell’indennità di vacanza contrattuale

al personale dirigente ai sensi di quanto previsto dalla vigente normativa4. Sconta inoltre gli

interventi di contenimento sul costo del personale ai fini del rispetto della normativa vigente nonché

gli ulteriori interventi previsti negli specifici provvedimenti attuativi dei piani di rientro.

La spesa del ruolo sanitario assorbe circa l’80 % della spesa complessiva per il personale.

 Beni e altri Servizi

Ammontano a 32,275 miliardi di euro, con un incremento del 2,9 %. L’analisi delle voci che

compongono questo aggregato di spesa rileva in particolare:

- Beni: incrementano del 6,5 %. Una parte di questo incremento è legato al fenomeno della distribuzione

diretta dei farmaci, incentivata su tutto il territorio nazionale per contenere la spesa

farmaceutica erogata attraverso le farmacie convenzionate, i cui importi vengono iscritti

contabilmente in questo aggregato, mentre una certa incidenza sull’incremento deriva

dall’alta tecnologia presente nei beni utilizzati in sanità.

- Servizi sanitari e non sanitari (Trasporti sanitari, consulenze, Formazione, etc.): incrementano

del 3,5 %.

- Servizi non sanitari appaltati (Lavanderia, Pulizia, Mensa, Riscaldamento, etc.): si rileva un

importo maggiore del 5,2 %.

3 I dati delle singole regioni si riferiscono alla spesa sostenuta sul proprio territorio regionale, corretta con la

mobilità per il Bambino Gesù e lo SMOM e non tengono conto della mobilità sanitaria interregionale passiva, inglobano

la mobilità sanitaria interregionale attiva e non tengono conto delle correzioni relative ai saldi della mobilità internazionale.

4 Articolo 2, comma 35, della legge finanziaria per l’anno 2009.

4

- Manutenzioni e Riparazioni: incrementano del 6,2 %.

- Godimento beni di terzi: aumentano del 7,9 %, a causa, principalmente, del maggior impiego

delle forme di leasing e di “service” che continuano a diffondersi nelle aziende sanitarie.

- Oneri diversi di gestione (Spese amministrative e generali, per Organi delle aziende sanitarie,

Assicurazioni, Spese legali, Utenze telefoniche, altre utenze, etc.): aumentano del 2,3 %.

- Accantonamenti tipici: sono rappresentati da accantonamenti per TFR, per premio di operosità

per il personale SUMAI, per rischi e, soprattutto, a seguito dell’entrata in vigore del D.L. n.

203/2005, da accantonamenti per i rinnovi contrattuali delle dirigenze del SSN relativi al

biennio economico 2008-2009 per l’anno 2009 al netto della corresponsione della vacanza

contrattuale. Sono inoltre riportati gli accantonamenti per il rinnovo della convenzione con i

Medici di Medicina Generale ed altri convenzionati per l’anno 2009 con riferimento al biennio

economico 2008-2009. La voce registra un decremento del 20,4 % .

- Interessi passivi e Oneri finanziari: si riducono del 27,2 % anche in relazione al manifestarsi

dell’effetto positivo derivante dalla diminuzione dei tempi medi di pagamento nelle regioni

sottoposte ai piani di rientro.

- Imposte e Tasse (tra cui l’IRAP): aumentano del 2,4 % che per la parte rappresentata

dall’IRAP riflette l’effetto dell’avvenuto rinnovo del contratto del personale non dirigente del

biennio 2008-2009 nel 2009.

Medicina generale convenzionata

Il costo complessivo, che ammonta a 6,364 miliardi di euro, è incrementato del 4,9 %. Tale

importo è direttamente legato al rinnovo della convenzione per il biennio 2006-2007 che si è perfezionato

nel luglio 2009.

Farmaceutica convenzionata

Pari a 11,005 miliardi di euro, è diminuita del 2,0 % rispetto al 2008.

Si ricorda che la legislazione vigente prevede a partire dall’anno 2009, che l’onere a carico

del SSN per l’assistenza farmaceutica territoriale, comprensiva sia della spesa dei farmaci erogati

sulla base della disciplina convenzionale, al lordo delle quote di partecipazione alla spesa a carico

degli assistiti, sia della distribuzione diretta di medicinali collocati in classe “A” ai fini della rimborsabilità,

inclusa la distribuzione per conto e la distribuzione in dimissione ospedaliera, non possa superare

a livello nazionale ed in ogni singola regione il tetto del 13,6 per cento del finanziamento cui

concorre ordinariamente lo Stato, inclusi gli obiettivi di piano e le risorse vincolate di spettanza regionale

ed al netto delle somme erogate per il finanziamento di attività non rendicontate dalle Aziende.

Il contenimento di tale voce di spesa deriva dalla manovra introdotta dal decreto-legge 39/2009, concernente

la riduzione dei prezzi dei farmaci generici, nonché dal consolidamento dei seguenti interventi

già predisposti negli anni precedenti:

- ordinaria attività dell’AIFA in materia di determinazione dei prezzi dei farmaci;

- introduzione e rafforzamento di forme di compartecipazione alla spesa farmaceutica

da parte delle regioni Calabria, Lazio e Abruzzo;

5

- implementazione della distribuzione diretta e per conto nelle varie regioni,

comprese quelle sottoposte ai piani di rientro.

Specialistica convenzionata e accreditata

Comprende gli acquisti di prestazioni di assistenza specialistica da convenzionati SUMAI, da

Ospedali classificati, IRCCS privati, Policlinici privati e da altri operatori privati accreditati.

I relativi costi ammontano a 4,111 miliardi di euro, evidenziando un incremento del 5,1 %, a

dimostrazione di una maggiore fruizione in ambito ambulatoriale di alcune prestazioni ritenute inappropriate

in ambito ospedaliero.

Riabilitativa accreditata

Ammonta a 1,999 miliardi di euro, con un incremento pari all’1,4 % anche in relazione alle

riclassificazioni contabili operate nel 2008 da talune regioni tra cui quelle sottoposte ai piani di rientro

a seguito di verifiche sui criteri di contabilizzazione storicamente seguiti.

Integrativa e Protesica convenzionata e accreditata

Ammonta a 1,846 miliardi di euro, con un incremento pari al 2,1 %.

Altra assistenza convenzionata e accreditata

Comprende: cure termali, medicina dei servizi, assistenza psichiatrica e agli anziani, ai tossicodipendenti,

agli alcolisti, ai disabili, comunità terapeutiche.

I relativi costi ammontano a 6,002 miliardi di euro, con un incremento del 6,2 % dovuto al

consolidarsi delle già citate riclassificazioni contabili operate da talune regioni nel corso del 2008 e

alla progressiva esclusione dai conti sanitari dei costi delle prestazioni legate alla non autosufficienza

per i quali sono stati costituiti appositi stanziamenti a valere sul fondo per la non autosufficienza.

Ospedaliera accreditata

Comprende gli acquisti di assistenza ospedaliera da Ospedali classificati, IRCCS privati, Policlinici

universitari privati e Case di cura private accreditati.

I relativi costi ammontano a 8,939 miliardi di euro, con un incremento pari allo 0,7 % in rallentamento

rispetto alla dinamica registrata negli anni precedenti.

Saldo Gestione straordinaria

6

La gestione straordinaria, introdotta dalla contabilità economico patrimoniale, è rappresentata

dal saldo di componenti / rettifiche di ricavo e costo legate ad esercizi precedenti ed è pari a 0,261

miliardi di euro.

Le componenti di ricavo ricomprendono: plusvalenze, sopravvenienze attive, insussistenze attive

e ammontano a 0,626 miliardi di euro.

Le componenti di costo ricomprendono: minusvalenze, sopravvenienze passive (in cui vengono

contabilizzati anche oneri per arretrati dei contratti e delle convenzioni in caso di insufficienti accantonamenti

e/o partite debitorie riferite agli anni precedenti), insussistenze passive, variazioni delle

rimanenze finali e ammontano a 0,887 miliardi di euro.

Saldo intramoenia

Tale saldo rappresenta la differenza tra i ricavi relativi alla gestione dell’intramoenia e i costi

per la compartecipazione al personale, che svolge attività libero professionale ed è pari a 0,066 miliardi

di euro.

I ricavi derivano dalla quota di compartecipazione all’attività intramoenia pagata dai cittadini

alle aziende sanitarie e ammontano ad 1,131 miliardi di euro.

I costi sono costituiti dalla compartecipazione al personale del ruolo sanitario che svolge attività

libero professionale all’interno delle aziende sanitarie in relazione alla quota parte delle somme

versate dai cittadini alle aziende sanitarie per l’attività citata, che devono essere corrisposte al personale

che ha eseguito tali prestazioni e ammontano ad 1,065 miliardi di euro.

 7.2. - IL FINANZIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

Le risorse destinate al finanziamento del SSN per l’anno 2009, non considerando i ricavi della

gestione straordinaria e quelli per l’intramoenia, che sono stati considerati come saldo nel livello di

spesa (Tabella SA-1), ammontano complessivamente a 106,409 miliardi di euro 5 , di cui 105,804

5 Rispetto a quanto inizialmente previsto e stanziato in sede di legge finanziaria, nella fase di consuntivazione si

possono riscontrare differenze nel valore complessivo dei finanziamenti dovute a:

- ulteriori risorse aggiuntive a carico dello Stato e delle regioni e delle province autonome, stanziate a titolo di

ripiano dei disavanzi o integrative del finanziamento per i LEA e/o per interventi in campo sanitario previsti da

successive norme di legge;

- ulteriori trasferimenti di altri enti pubblici e privati;

- maggiori ricavi e entrate proprie.

Non sono stati utilizzati, peraltro, tutti i dati di ricavo così come risultanti dai modelli di conto economico CE

presenti nel SIS: in particolare, in luogo dei contributi in conto esercizio, rappresentati dalla quota del Fondo sanitario

regionale che ciascuna regione e provincia autonoma attribuisce alle proprie aziende sanitarie, si è ritenuto opportuno

considerare le quote di finanziamento assegnate a ciascuna regione e provincia autonoma per l’anno di competenza con

delibera CIPE.

Tali correzioni si sono rese necessarie anche a fronte dei diversi sistemi e metodiche di contabilizzazione delle

suddette voci di bilancio adottati da ciascuna regione e provincia autonoma, mentre i criteri utilizzati nella presente rela7

miliardi di euro riferiti alle regioni e alle province autonome e 0,606 miliardi di euro riferiti ad altri

enti del SSN finanziati direttamente dallo Stato. Tali valori scontano le entrate proprie effettivamente

riscosse dagli enti del SSN, i trasferimenti da parte delle regioni, del settore pubblico allargato

e dei privati.

Il rapporto tra finanziamento complessivo del SSN e PIL si attesta al 7,0 %, valore superiore

rispetto alla media degli anni precedenti.

L’incremento percentuale del finanziamento complessivo del SSN a livello nazionale e regionale

rispetto al 2008, è del 2,6 %, mentre il finanziamento medio pro-capite nazionale è di 1.772 euro,

di cui 1.762 euro riferiti alle regioni e alle province autonome.

A livello territoriale, con riferimento ai ricavi integrali del SSN, si assiste ad una ampia differenziazione

dei valori pro-capite, passando da un minimo di 1.684 euro in Sicilia ad un massimo di

2.251 euro nella P.A. di Bolzano.

La rappresentazione dei ricavi integrali del SSN è contenuta nelle tabelle SA-3 e in quelle

dalla SA-5 alla SA-13

Di seguito si riporta l’analisi sugli aggregati di finanziamento della tabella SA-1, anche con

riferimento all’andamento dei finanziamenti rispetto all’esercizio precedente.

IRAP e Addizionale regionale IRPEF

Sono state stimate dal competente Ministero dell’economia e delle finanze in 39,235 miliardi

di euro, con un incremento dello 0,9 %.

Fondo per fabbisogno sanitario ex decreto legislativo 56/2000 (Federalismo fiscale: Iva e Accise)

Ammonta a 49,206 miliardi di euro, con un incremento pari al 3,6 %.

A norma del decreto legislativo suddetto deve essere assegnato alle sole regioni a statuto ordinario.

Si segnala che l’applicazione dell’art. 7 dello stesso decreto legislativo ha determinato problematiche

equitative nella distribuzione tra le regioni; successivamente con il decreto legge

311/2004 e successive modificazioni e integrazioni, se ne è sospesa l’applicazione fino al 30 settembre

2005, mentre con l’articolo 1, commi da 319 a 324, della legge 266/2005 sono state adottate norme

per superare dette problematiche. L’importo qui indicato si riferisce alla valorizzazione degli importi

indicati in via provvisoria a copertura integrale del fabbisogno. Per la regione Lazio, in particolare,

l’importo non comprende la quota del concorso da parte dello Stato per il finanziamento delle

prestazioni dell'Ospedale Bambino Gesù, in considerazione di quanto previsto dall’articolo

22,comma 6, del DL78/2009 convertito nella legge 102/2009, deve essere direttamente erogato all'Ospedale

Pediatrico Bambino Gesù. Gli importi definitivi spettanti alle regioni in applicazione della

zione per il calcolo del risultato di esercizio consentono di annullare tali disomogeneità e di uniformare le situazioni economiche

territoriali, rendendole confrontabili anche nel tempo.

Si fa in ogni caso presente che nel livello di finanziamento non sono state considerate le voci di ricavo “Costi

capitalizzati” e “Rivalutazioni finanziarie” in attesa di specifiche indicazioni sulle modalità di calcolo delle stesse.

8

norma sul federalismo fiscale sono quelli indicati nell’emanando DPCM di individuazione delle

compartecipazioni regionali all’imposta sul valore aggiunto e all’accisa sulle benzine e delle aliquote

dell’addizionale regionale all’IRPEF, per l’anno 2009, ai sensi dell’art. 5, comma 2, del predetto decreto

legislativo.

Ulteriori trasferimenti dal settore pubblico e da quello privato

In tale aggregato sono contabilizzate le quote di partecipazione delle regioni a statuto speciale

e delle province autonome - ripartite dal CIPE secondo quanto previsto dalla vigente normativa.- che,

per le regioni Val D’Aosta, Friuli Venezia Giulia e Sardegna (quest’ultima dal 2007 non riceve più

trasferimenti a carico del Bilancio dello Stato) e per le province autonome di Trento e Bolzano, devono

intendersi a copertura integrale del loro fabbisogno mentre per la regione Sicilia, la cui quota di

partecipazione è fissata, per l’anno 2009, nella misura del 49,11 %, è a parziale copertura del fabbisogno

medesimo.

Vengono ricompresi, inoltre, gli ulteriori trasferimenti da parte della regione o della provincia

autonoma a carico dei rispettivi bilanci, comprese le risorse aggiuntive al fine di garantire l’equilibrio

economico-finanziario, nonché quelli da parte del settore pubblico allargato (altre amministrazioni

statali, province, comuni) e di quello privato.

Alla data del 22 marzo 2010, dati SIS relativi al 4° trimestre 2009, gli ulteriori trasferimenti

dal settore pubblico e da quello privato desunti dai dati SIS, comprensivi delle quote a carico delle

regioni a statuto speciale per l’integrale copertura del loro fabbisogno sanitario, pari a 0,572 miliardi

di euro, risultano pari a 10,462 miliardi di euro, con un incremento del 3,9 %.

Ricavi e entrate proprie varie

Sono rappresentati, in generale, dai ricavi conseguiti dalle aziende sanitarie derivanti dalla

vendita di prestazioni sanitarie e non sanitarie a soggetti pubblici e privati, della regione e al di fuori

della regione di appartenenza e da altri ricavi quali interessi attivi e altri proventi finanziari, rimborsi,

etc. Sono ricompresi in tale voce i ticket introitati dalle aziende sanitarie.

Alla data del 22 marzo 2010, dati SIS relativi al 4° trimestre 2009, risultano pari a 2,853 miliardi

di euro, con un incremento dell’1,2 %

Fondo sanitario nazionale e quote vincolate a carico dello Stato per le regioni e le province

autonome

A norma dell’articolo 13 del decreto legislativo 56/2000 e successive modifiche ed integrazioni,

sono stati soppressi i trasferimenti a carico del Bilancio dello Stato, a titolo di FSN di parte

corrente in favore delle regioni a statuto ordinario. Pertanto, sulla base della normativa vigente in materia

di partecipazione delle regioni a statuto speciale, dal 2007 i trasferimenti a tale titolo restano in

essere solo per la regione Sicilia.

Sono fatti salvi i trasferimenti relativi ai fondi vincolati da norme speciali per il finanziamento

di spese sanitarie inerenti l’esecuzione di particolari attività ed il raggiungimento di specifici obiettivi

(tra cui, principalmente: assistenza e formazione per l’aids, borse di studio ai medici di medicina generale,

assistenza agli extracomunitari, interventi nel settore dell’assistenza veterinaria, assistenza a9

gli Hanseniani, assistenza e ricerca per la fibrosi cistica, fondo di esclusività per la dirigenza medica,

obiettivi prioritari del PSN, medicina penitenziaria).

Tali trasferimenti ammontano a complessivi 4,049 miliardi di euro, con un incremento del

5,5 %.

Ulteriori quote vincolate a carico dello Stato per gli altri enti sanitari pubblici

A norma del decreto legislativo suddetto deve essere assegnato, come quota parte a carico

dello Stato, ad alcuni enti del SSN (Croce Rossa Italiana e Istituti Zooprofilattici Sperimentali per le

rispettive esigenze di funzionamento, Cassa DD.PP. per il rimborso delle rate dei mutui pre-riforma,

Università per l’erogazione delle borse di studio ai medici specializzandi).

Ammontano a 0,606 miliardi di euro, con un incremento dell’11,00 %.

 7.3. - IL RISULTATO DI ESERCIZIO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

A partire dal 2001 in applicazione di quanto previsto nell’Accordo Stato – Regioni dell’8 agosto

2001, le regioni sono tenute al rispetto di una serie di adempimenti ai fini dell’accesso al finanziamento

integrativo a carico dello Stato tra i quali è ricompreso il rispetto dell’equilibrio di bilancio.

Per gli anni presi in considerazione dalla presente serie storica i relativi riferimenti normativi sono

contenuti nell’articolo 1, comma 173, della legge 311/2004, in applicazione del quale è stata raggiunta

l’Intesa Stato – Regioni del 23 marzo 2005, nell’articolo 1, comma 275, della legge 266/2005 e

nell’articolo 1, comma 796, della legge 296/2006 e nell’articolo 2, comma 353 della legge 244/2007.

In applicazione di quanto previsto al punto 1.2 del Patto sulla salute del 28 settembre 2006,

anche per il 2009, la quota indistinta del fabbisogno riservato ai LEA è stata ripartita tra le regioni e

le province autonome, secondo una quota di accesso al fabbisogno corrispondente a quella del 2007

corretta per effetto dell’ avvenuta modificazione della distribuzione della popolazione sul territorio

nazionale e rideterminata in considerazione di alcuni meccanismi di riequilibrio concordati tra le regioni.

I valori finali sono stati quindi corretti per tenere conto della mobilità sanitaria interregionale.

A norma della vigente legislazione le regioni V. Aosta, Friuli V.G. e Sardegna e le province

autonome di Trento e Bolzano provvedono alla copertura delle proprie perdite registrate nella gestione

della pubblica sanità con quote interamente a carico dei loro bilanci regionali e provinciali.

Si ricorda inoltre il divieto per le regioni e le province autonome, introdotto dall’articolo 5

della legge costituzionale 3/2001, a decorrere dall’esercizio 2001, di attivare mutui per la copertura

delle suddette perdite; strumenti di intervento sono rappresentati invece dall’aumento di imposte locali

e dal reintegro e dalla rimodulazione della compartecipazione al costo dei servizi sanitari da parte

dei cittadini.

La vigente legislazione in tema di ripiano delle perdite del SSN, inserita nel più ampio contesto

normativo sul federalismo fiscale, prevede che a ciascun livello istituzionale venga attribuita la

responsabilità di spesa derivante dalle rispettive potestà decisionali.

10

Ciò ha comportato un maggior controllo sia quantitativo che qualitativo della spesa da parte

delle regioni che ha portato ad un rallentamento della crescita del disavanzo sanitario passando da

una media del 5% rispetto al finanziamento disponibile nel periodo 2001-2005 ad un 3% nel 2009.

Per quanto riguarda i provvedimenti normativi di ripiano dei disavanzi intervenuti nel corso

degli ultimi anni (con riferimento alle leggi di ripiano per gli anni 2001-2005) si è progressivamente

passati da una confermata tendenza a “spalmare” tra tutte le Regioni le risorse destinate al ripiano di

disavanzi fino alla odierna impostazione, soprattutto a seguito del Patto per la Salute 2006, che prevede

di non riconoscere aprioristicamente risorse a piè di lista in favore di tutte le regioni, ma di attribuire

le stesse in funzione del concorso da parte delle regioni nella formazione dei disavanzi, condizionando

l’accesso ai finanziamenti aggiuntivi alla sottoscrizione di specifici Accordi volti al conseguimento

di obiettivi di contenimento della dinamica dei costi.

Con riferimento ai ripiani dei disavanzi pregressi, le principali norme sono state:

1) la legge 311/2004 ha stanziato 2 miliardi per il parziale ripiano delle perdite del SSN registrate

nel triennio 2001-2003, di cui 1,450 miliardi di euro alle regioni e 0,550 miliardi di euro

agli IRCCS pubblici e ai Policlinici Universitari pubblici;

2) la legge 266/2005 (finanziaria per il 2006) ha integrato le disponibilità 2006 con complessivi

2,000 miliardi di euro a titolo di concorso dello Stato per il ripiano dei disavanzi del SSN del

triennio 2002-2004.

Successivamente, dinanzi alla consapevolezza che al disavanzo complessivo nazionale contribuiscono

in maniera determinante solo alcune Regioni (soprattutto Lazio, Campania e Sicilia) si è

ritenuto di operare una specifica finalizzazione nell’attribuzione delle risorse aggiuntive:

3) la legge 266/2005 (finanziaria per il 2006) ha integrato il finanziamento di 1,000 miliardo di

euro da ripartire tra le regioni che stipulino specifici accordi diretti all’individuazione di obiettivi

di contenimento della dinamica della spesa al fine della riduzione strutturale del disavanzo;

4) la legge 296/2006, articolo 1, comma 797, che ha recepito quanto previsto dal Patto per la Salute

del 28 settembre 2006, alla lettera b), ha previsto un Fondo transitorio di 1,000 miliardo

di euro per il 2007, 0,850 miliardi di euro per il 2008 e 0,700 miliardi di euro per il 2009

(integrati successivamente di 0,040 miliardi di euro per le esigenze manifestatisi a seguito degli

eventi sismici del 6 aprile 2009 nella regione Abruzzo), da ripartirsi tra le regioni interessate

da elevati disavanzi (Liguria, Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Sicilia, Sardegna) subordinandone

l’accesso alla sottoscrizione di apposito accordo comprensivo di un piano di rientro

dai disavanzi che deve contenere sia le misure di riequilibrio del profilo erogativo dei

livelli essenziali di assistenza, per renderlo conforme a quello desumibile dal vigente Piano

sanitario nazionale e dal vigente decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri di fissazione

dei medesimi livelli essenziali di assistenza, sia le misure necessarie all'azzeramento del

disavanzo entro il 2010, sia gli obblighi e le procedure previsti dall'articolo 8 dell'intesa 23

marzo 2005 sancita dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le

province autonome di Trento e di Bolzano in materia di conseguimento dell’equilibrio economico-

finanziario. L’accesso al fondo transitorio presuppone che sia scattata formalmente in

modo automatico o che sia stato attivato l’innalzamento ai livelli massimi dell’addizionale

IRPEF e dell’aliquota IRAP;

11

5) la legge 296/2006, articolo 1, comma 270, ha previsto, inoltre, 0,090 miliardi di euro per il

2007, 0,179 miliardi di euro per il 2008 e 0,192 miliardi di euro per il 2009, da attribuire

alle regioni che sottoscrivono gli accordi di cui sopra (tranne Liguria e Sardegna) a titolo di

compensazione delle risorse che deriverebbero dall'incremento automatico dell'aliquota dell'imposta

regionale sulle attività produttive, applicata alla base imponibile che si sarebbe determinata

in assenza delle disposizioni introdotte dai commi da 266 a 269 della citata legge

296/2006;

6) la legge 64/2007, infine, ha stanziato a titolo di “ripiano selettivo” dei disavanzi 3,000 miliardi

di euro per il periodo 2001-2005 a favore di quelle regioni che:

- sottoscrivono l’accordo per i Piani di rientro ai fini della riduzione strutturale del disavanzo

e accedono al Fondo transitorio di cui sopra;

- destinano al settore sanitario, in modo specifico, ai fini della copertura dei disavanzi cumulativamente

registrati e certificati fino all’anno 2005, quote di manovre fiscali già adottate

o quote di tributi erariali attribuiti alle regioni stesse o misure fiscali da attivarsi

sul proprio territorio.

Le risorse di cui al punto 6) sono finalizzate all’abbattimento del debito al 31 dicembre 2005

per le singole regioni sottoposte ai piani di rientro congiuntamente alle misure di copertura pluriennale

disposte dalle singole regioni e derivanti da specifiche entrate certe e vincolate sui rispettivi bilanci.

Nella tabella SA-14 vengono riportate le regioni assegnatarie degli importi di cui alle suddette

leggi.

Per quanto riguarda l’esigenza di “prevenire” il formarsi di nuovi disavanzi, a partire dal 2005

sono stati introdotti meccanismi di deterrenza volti, in caso di disavanzo non coperto dalla regione e

previa diffida, ad incrementare automaticamente nella regione interessata, sia l’addizionale regionale

all’IRPEF, sia l’IRAP, fino al livello massimo previsto dalla legislazione vigente (articolo 1, comma

174 della legge 311/2004 e s.m.i.).

Relativamente, poi, alle regioni con i Piani di rientro la normativa si è così evoluta nel corso

di questi ultimi anni:

- l’articolo 1, comma 796, lettera b), della legge 296/2006 ha previsto l’aumento delle aliquote

oltre il livello massimo fino all’integrale copertura dei mancati obiettivi del piano di rientro;

- l’articolo 4 della legge 222/2007, ha previsto che, fermo restando l’innalzamento da parte delle

regioni interessate delle aliquote fiscali oltre la misura massima, per assicurare l’equilibrio

economico-finanziario, nel caso si prefiguri il mancato rispetto da parte della Regione degli

adempimenti previsti dai medesimi piani, il Presidente del Consiglio dei Ministri diffidi la regione

ad adottare entro quindici giorni tutti gli atti normativi, amministrativi, organizzativi e

gestionali idonei a garantire il conseguimento degli obiettivi previsti nel Piano. Ove la regione

non adempia alla citata diffida, ovvero gli atti e le azioni posti in essere, valutati congiuntamente

dal Tavolo di verifica degli adempimenti e dal Comitato permanente per l’erogazione

dei LEA, risultino inidonei o insufficienti al raggiungimento degli obiettivi programmati, il

Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministero dell’economia, di concerto con il Ministro

della salute, sentito il Ministro per gli affari regionali e le autonomie locali, nomina un Com12

missario ad acta per l'intero periodo di vigenza del singolo Piano di rientro, con la facoltà, fra

le altre, di proporre alla regione la sostituzione dei direttori generali delle aziende sanitarie locali;

- l’articolo 2, comma 46, della legge 244/2007 ha previsto l’attribuzione alle regioni che hanno

sottoscritto i Piani di rientro di una anticipazione di liquidità straordinaria da parte dello Stato,

pari a 9,1 miliardi. Gli importi devono essere restituiti, da parte delle regioni allo Stato, in un

periodo di trenta anni e comprensivi degli oneri derivanti dall’applicazione del tasso di interesse

vigente alla data di sottoscrizione del contratto per operazioni di finanziamento di analogo

periodo temporale. Le regioni provvedono alla restituzione con misure di copertura pluriennale

e derivanti da specifiche entrate certe e vincolate sui rispettivi bilanci;

- l’articolo 1 della legge 189/2008 ha apportato modifiche al predetto articolo 4, comma 2, che

ha previsto che al fine di assicurare la puntuale attuazione del piano di rientro, il Consiglio dei

Ministri, su proposta del Ministro dell'economia e delle finanze, di concerto con il Ministro

del lavoro, della salute e delle politiche sociali, sentito il Ministro per i rapporti con le regioni,

può nominare, anche dopo l'inizio della gestione commissariale, uno o più subcommissari di

qualificate e comprovate professionalità ed esperienza in materia di gestione sanitaria, con il

compito di affiancare il commissario ad acta nella predisposizione dei provvedimenti da assumere

in esecuzione dell'incarico commissariale. Il commissario può avvalersi dei subcommissari

anche quali soggetti attuatori e può motivatamente disporre, nei confronti dei direttori

generali delle aziende sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, degli istituti di ricovero e cura

a carattere scientifico pubblici e delle aziende ospedaliere universitarie, fermo restando il

trattamento economico in godimento, la sospensione dalle funzioni in atto, che possono essere

affidate a un soggetto attuatore, e l'assegnazione ad altro incarico fino alla durata massima del

commissariamento ovvero alla naturale scadenza del rapporto con l'ente del servizio sanitario.

Il predetto articolo 1 ha previsto, altresì che, in favore delle regioni che hanno sottoscrittoi

piani di rientro ed è stato nominato il commissario ad acta per l'attuazione dello stesso, può

essere autorizzata, con deliberazione del Consiglio dei Ministri, l'erogazione, in tutto o in parte,

del maggior finanziamento condizionato alla verifica positiva degli adempimenti, in deroga

a quanto stabilito dall'articolo 8 dell'intesa tra lo Stato, le regioni e le province autonome di

Trento e di Bolzano del 23 marzo 2005 e dallo specifico accordo sottoscritto fra lo Stato e la

singola regione. L'autorizzazione può essere deliberata qualora si siano verificate solo le condizioni

di cui alle lettere a) e b) dell’articolo 1, comma 2 e sono comunque erogate a titolo di

anticipazione e formano oggetto di recupero qualora la regione non attui il piano di rientro

nella dimensione finanziaria stabilita nello stesso;

- l’articolo 22, comma 4, del decreto legge 1 luglio 2009, n.78, convertito, con modificazioni

dalla legge 3 agosto 2009, n.102, che introduce disposizioni in materia sanitaria concernenti

le modalità e le procedure per assicurare l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza, nonché

il risanamento economico-finanziario nella Regione Calabria;

- l’articolo 2, comma 91, della legge 191/2009 ha previsto che, limitatamente ai risultati

d’esercizio dell’anno 2009, nelle regioni per le quali si è verificato il mancato raggiungimento

degli obiettivi programmati di risanamento e riequilibrio economico finanziario contenuti nei

relativi piani di rientro si applica l’incremento nelle misure fisse di 0,15 punti percentuali

dell’aliquota dell’imposta regionale sulle attività produttive e di 0,30 punti percentuali

dell’addizionale all’IRPEF rispetto al livello delle aliquote vigenti oltre al blocco del turnover

del personale sanitario regionale fino al 31 dicembre del secondo anno successivo a

quello in corso e il divieto di effettuare spese non obbligatorie per il medesimo periodo.

13

L’importo della perdita complessiva netta del SSN per l’anno 2009 (Tabelle SA-1 e SA-3),

corrispondente alla somma algebrica degli utili e delle perdite delle singole regioni e province autonome,

costruito matematicamente a partire dai dati SIS relativi al 4° trimestre 2008 alla data del 22

marzo 2010, dalle risorse costituenti il finanziamento da delibera CIPE e dalle risorse delle regioni a

statuto speciale ammonta a 3,260 miliardi di euro, di cui 0,147 miliardi di euro di utili (registrati

da Piemonte, Lombardia, Bolzano, Friuli, E. Romagna, Toscana, Umbria e Marche) e 3,407 miliardi

di euro di perdite (contabilizzate dalle rimanenti regioni e province autonome).

Si fa presente in ogni caso che i risultati esposti contengono nel risultato di gestione per le regioni

Piemonte, Emilia Romagna e Veneto, interventi di copertura a carico dei rispettivi bilanci regionali,

anche con risorse rivenienti dalle entrate fiscali.

I risultati di gestione delle regioni vengono sottoposti annualmente alla verifica da parte del

Tavolo di verifica degli adempimenti di cui all’articolo 12 dell’Intesa Stato – Regioni del 23 marzo

2005. Pertanto i risultati esposti, contenuti nella tabella SA-3 sono alla base delle valutazioni di detto

Tavolo, che rielabora tali dati secondo una metodologia concordata con le Regioni. In particolare:

- viene verificata la completezza del dato trasmesso ed eventualmente richieste rettifiche;

- viene valutata la presenza di rischi sulle contabilizzazioni con eventuali rettifiche extracontabili

che devono essere successivamente verificate in sede di elaborazione del dato di consuntivo;

- vengono valutate le entrate onnicomprensive per il finanziamento regionale del SSN corrette

per i saldi di mobilità concordati;

- viene richiesto il dettaglio dei contributi a carico del bilancio regionale sia di natura vincolata

che non, iscritti nei dati SIS;

- vengono individuati e verificati gli interventi di copertura già inglobati nei dati SIS;

- vengono valutate le partite straordinarie e il relativo anno di origine e tali partite vengono depurate

delle iscrizioni contabili relative alla mobilità interregionale attiva e passiva;

- vengono valutate, su presentazione regionale, le ulteriori coperture che non sono nei dati SIS.

Sulla base della legislazione vigente le procedure di verifica dei risultati di gestione annuali e

l’eventuale disavanzo sono diverse:

o per le regioni senza piano di rientro, qualora una regione non abbia assicurato

l’equilibrio di bilancio, viene attivata la procedura di diffida ad adempiere di cui

all’articolo 1, comma 174, della legge 311/2004 e successive modifiche. Tale procedura

prevede da parte del Presidente del Consiglio dei Ministri l’invio di una diffida ad adempiere

entro il 30 aprile dell’anno successivo a quello di riferimento del disavanzo.

Qualora la regione non adempia, entro i successivi 30 giorni il presidente della Regione,

in qualità di Commissario ad acta approva il bilancio di esercizio consolidato del Servizio

Sanitario regionale al fine di determinare il disavanzo di gestione ed adotta i necessari

provvedimenti per il suo ripiano, ivi inclusi gli aumenti dell’addizionale regionale

14

IRPEF e le maggiorazioni dell’aliquota IRAP. Qualora i provvedimenti necessari per il

ripiano del disavanzo di gestione non vengano adottati dal Commissario ad acta nella

regione interessata si applicano comunque nella misura massima prevista dalla vigente

normativa l’addizionale all’IRPEF e le maggiorazioni dell’aliquota IRAP;

o per le regioni sottoposte ai piani di rientro, qualora la regione non abbia assicurato

l’equilibrio, a partire dall’esercizio 2007, si applica invece quanto previsto dall’articolo

1, comma 796, lettera b), della legge 296/2006, che dispone che, con riferimento

all’anno di imposta dell’esercizio successivo a quello di riferimento, l’addizionale

all’IRPEF e le maggiorazioni dell’aliquota IRAP si applicano oltre i livelli massimi previsti

dalla legislazione vigente fino all’integrale copertura dei mancati obiettivi del piano

di rientro. Limitatamente ai risultati d’esercizio 2009 l’articolo 2, comma 91, della

legge 191/2009 ha previsto che, nelle regioni per le quali si è verificato il mancato raggiungimento

degli obiettivi programmati di risanamento e riequilibrio economico finanziario

contenuti nei relativi piani di rientro si applica l’incremento nelle misure fisse di

0,15 punti percentuali dell’aliquota dell’imposta regionale sulle attività produttive e di

0,30 punti percentuali dell’addizionale all’IRPEF rispetto al livello delle aliquote vigenti

oltre al blocco del turn-over del personale sanitario regionale fino al 31 dicembre del

secondo anno successivo a quello in corso e il divieto di effettuare spese non obbligatorie

per il medesimo periodo;

Tale sistema sanzionatorio differenziato ha l’obiettivo di garantire l’effettivo ripiano dei disavanzi

del SSN, ed ha contribuito in maniera determinante al raffreddamento della dinamica della spesa

sanitaria e alla diminuzione della formazione dei disavanzi stessi.

 7.4. - RICERCA E SPERIMENTAZIONE

A decorrere dal 1993, ai sensi dell’art. 12 del decreto legislativo 502/92 e successive modifiche

ed integrazioni, una quota del FSN viene destinata al finanziamento della ricerca e delle sperimentazioni

in campo sanitario e posta su appositi capitoli di bilancio dello stato di previsione della

spesa del Ministero della salute. Tali fondi, determinati annualmente dalla legge finanziaria, vengono

destinati al finanziamento della ricerca corrente e finalizzata degli Istituti di ricovero e cura a carattere

scientifico (quelli privati beneficiano del finanziamento pubblico solo relativamente a progetti finalizzati),

degli Istituti zooprofilattici sperimentali, dell’Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza

del lavoro e dell’Istituto superiore di sanità; inoltre, una quota viene destinata al finanziamento

di progetti di ricerca e sperimentazione presentati e gestiti dalle regioni. Ai fini della programmazione,

del monitoraggio e della valutazione del complesso dei programmi di ricerca in tal

modo finanziati dal Ministero della sanità, questo si avvale della Commissione nazionale della ricerca

sanitaria, istituita nel 1997. Ulteriori quote dei fondi in questione vengono anche destinate, rispettivamente,

a rimborsare le aziende sanitarie, tramite le regioni, delle spese sostenute per le prestazioni

erogate a cittadini stranieri esplicitamente autorizzati e a finanziare l’Agenzia Nazionale per i servizi

sanitari regionali (tabella SA-15).

 Fonte: il Governo